Skip to content

Niewykorzystane procedury rewaskularyzacji wieńcowej u pacjentów uznanych za odpowiednich kandydatów do rewaskularyzacji ad 7

1 miesiąc ago

639 words

Jednak efekty te nie ograniczały się do pacjentów, u których oceniono CABG jako właściwe. Wśród pacjentów, którym przypisaliśmy ocenę 5 lub 6 (zwykle uznawaną za niepewną ), odnotowano również znaczące efekty, przy czym współczynnik ryzyka był pośredni co do wielkości między oceną dla pacjentów ocenionych jako stosowny i dla pacjentów ocenionych jako nieodpowiedni. Stopniowa relacja rewaskularyzacji z wynikiem klinicznym na pięciu poziomach odpowiedniości dostarcza dowodów, że ocena zespołu ekspertów jest kwantyfikowana i wykracza poza identyfikację rodzajów jednoznacznych wskazań, dla których dowody z randomizowanych badań mogą być najsilniejsze. Wcześniejsze badania ograniczyły definicję niedostatku do podgrupy pacjentów, u których rewaskularyzacja jest oceniana nie tylko jako odpowiednia, ale także konieczna. Stopniowa relacja stosunku korzyści do ryzyka w odniesieniu do kategorii zasadności w naszym badaniu sugeruje, że definicja ta jest zbyt wąska. Lepsze wyniki u pacjentów, u których rewaskularyzacja została uznana za odpowiednią lub niepewną, były niezależne od dużej liczby zmiennych klinicznych. Ponadto nie wyjaśniono ich różnicami w leczeniu; wśród pacjentów, których ocenialiśmy jako odpowiednich kandydatów do CABG, nie stwierdziliśmy żadnej różnicy w monitorowaniu stosowania kwasu acetylosalicylowego, beta-blokerów lub statyn między pacjentami, którzy przeszli CABG a tymi, którzy byli leczeni medycznie. Efekty miały tendencję do zachowania spójności ze śmiertelnością, zawałem mięśnia sercowego niezakończonego zgonem i stanem dławicy piersiowej.
Jedna trzecia pacjentów, których ocenialiśmy jako odpowiednich kandydatów do PTCA i jedna czwarta tych, których ocenialiśmy jako odpowiednich kandydatów do CABG, była leczona medycznie; wskaźniki te są zgodne z wcześniejszymi szacunkami, że 22 do 41 procent koniecznych procedur inwazyjnych nie jest wykonywanych.12-16. Podobnie jak w innych badaniach dotyczących adekwatności, dopasowanie danych pobranych z zapisów klinicznych z hipotetycznymi wskazaniami klinicznymi tworzy potencjalne źródło uprzedzeń. Ani predefiniowane wskazanie, ani zapis kliniczny nie mogą odpowiednio scharakteryzować pacjenta. Jednakże stwierdziliśmy niski poziom błędu w zapisach angiograficznych25, a wcześniej wykazano, że istnieje znakomita zgodność między pisemnymi zapisami klinicznymi a wynikami wywiadów z lekarzami wykonującymi zabiegi29. Badania obserwacyjne nie mogą wykluczać jako wyjaśnień. inne nie mierzone czynniki oraz kardiolodzy i chirurdzy mogą zdecydować się na rewaskularyzację u pacjentów, którzy z innych powodów są skazani na dobre wyniki. Preferencja pacjenta raczej nie będzie głównym czynnikiem, ponieważ chęć rozważenia rewaskularyzacji jest warunkiem wstępnym do poddania się angiografii, a inne badania wykazały, że odmowa jest rzadka13.
Przebadaliśmy niewystarczającą rewaskularyzację w systemie opieki zdrowotnej, w którym dostęp jest uniwersalny i opieka jest bezpłatna w miejscu użycia. Ograniczenia kosztów po angiografii mają mniejszy wpływ na decyzję o przeprowadzeniu procedury rewaskularyzacji w takim systemie, niż ma to miejsce w Stanach Zjednoczonych. Odsetek pacjentów z udokumentowaną angiograficznie chorobą wieńcową, którzy następnie przeszli rewaskularyzację, wynosił 62 procent w naszym badaniu – odsetek podobny do tego w dużym badaniu w Stanach Zjednoczonych30. Jednak lekarze w różnych krajach mogą różnić się w swoich ocenach odpowiedniości, 31 sugerując, że badania wyników klinicznych w odniesieniu do oceny trafności są potrzebne w krajach, w których wskaźnik rewaskularyzacji jest wyższy niż w Wielkiej Brytanii.32 W naszym badaniu istniała dobra ogólna zgodność pomiędzy kategoriami stosowności określonymi przez eksperta panel i trzy poziomy zdefiniowane w wytycznych American Heart Association i American College of Cardiology33. Jednakże gromadzenie nowych dowodów dotyczących skuteczności rewaskularyzacji wymaga aktualizacji procesu oceny trafności.
Nasze odkrycia rodzą fundamentalne pytanie o podejmowanie decyzji klinicznych: Czy wyraźne, ilościowe oceny panelu ekspertów stanowią lepszy przewodnik właściwego stosowania rewaskularyzacji wieńcowej niż zmienne decyzje poszczególnych klinicystów. Reliance na panelu ekspertów oferuje cztery potencjalne korzyści
[podobne: choroby mortona, krwiak małżowiny usznej, zwichnięty kciuk ]
[podobne: uchyłki przełyku, zapalenie ochrzęstnej małżowiny usznej, krwiak małżowiny usznej ]