Skip to content

Adekwatność angiografii wieńcowej po zawale mięśnia sercowego wśród beneficjentów Medicare

4 tygodnie ago

1061 words

W artykule na temat stosowności koronarografii po zawale mięśnia sercowego wśród beneficjentów Medicare (wydanie 16 listopada), Guadagnoli et al. nie zdają sobie sprawy z kilku ważnych ograniczeń ich badań. Po pierwsze, dane pochodzą z lat 1994 i 1995. Od tego czasu radykalnie zmieniło się podejście do zarządzania planami opieki zarządzanej, podobnie jak wzorce postępowania kardiologów. Sugerowanie, że możemy teraz używać wyników badania do podejmowania decyzji w 2001 roku i później, jest nieprawidłowe.
Po drugie, autorzy nie podejmują prób zbadania struktur ryzyka dla badanych beneficjentów Medicare. Czy mieli ustalone lub częściowo ryzykowne rozwiązania. Czy specjaliści rzeczywiście zapłacili pełną lub zdyskontowaną opłatę za usługę. Takie pytania trafiają do sedna artykułu: różnica w opiece odnosi się do różnicy w mechanizmach zwrotu kosztów. Jeśli rzeczywiście większość specjalistów otrzymywała wynagrodzenie za usługę, trudniej jest utrzymać, że status ubezpieczeniowy pacjenta był przede wszystkim odpowiedzialny za wszelkie różnice w otrzymywanej opiece.
Po trzecie, wytyczne, których autorzy używają jako standardu do oceny adekwatności opieki, zostały opublikowane w 1996 r. – prawie dwa lata po leczeniu pierwszych pacjentów2. Nie jest jasne, w jaki sposób można pociągnąć do odpowiedzialności lekarzy za wytyczne, które nie zostały jeszcze wydane.
Praktyka medyczna, opieka zarządzana, a nawet nasz system opieki zdrowotnej zmieniły się dramatycznie w ciągu sześciu lat od leczenia tych pacjentów. Artykuł ten może służyć jako ciekawy fragment historyczny, ale jego wartość jako wkładu do literatury dotyczącej usług zdrowotnych jest minimalna. Perspektywa jest zawsze 20/20, ale to powoduje słabą naukę.
Derek van Amerongen, MD
Humana / ChoiceCare, Cincinnati, OH 45202
2 Referencje1. Guadagnoli E, Landrum MB, Peterson EA, Gahart MT, Ryan TJ, McNeil BJ. Odpowiedniość angiografii wieńcowej po przebytym zawale mięśnia sercowego wśród beneficjentów Medicare: opieka zarządzana a opłata za usługę. N Engl J Med 2000; 343: 1460-1466
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ryan TJ, Anderson JL, Antmen EM, i in. Wytyczne ACC / AHA dotyczące postępowania z pacjentami z ostrym zawałem mięśnia sercowego. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1328-1428
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Guadagnoli i jego współpracownicy zgłaszają rzadsze stosowanie angiografii wieńcowej wśród beneficjentów Medicare, którzy byli zapisani w planach opieki zarządzanej niż ci, którzy byli objęci opłatą za usługę. W ich badaniu zbadano potencjalnie wpływowe zmienne, w tym czynniki predykcyjne różnych typów zachowań zapewniających opiekę. Można było wyciągnąć bardziej wiarygodne wnioski, gdyby oceniali, a przynajmniej omawiali, rolę postaw pacjentów wobec koronarografii, ponieważ ta procedura ma potencjalnie śmiertelne komplikacje i ponieważ autorzy nie wskazują procentu wariancji, który został wyjaśniony przez Model.
Chociaż usługa może być klinicznie odpowiednia, może nie zostać dostarczona, ponieważ pacjent odmawia jej wykonania lub nie wyraża zgody. Leape i koledzy1 podali częstość odmowy wykonania zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych i przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyki wieńcowej, która mieściła się w zakresie 5% dla pacjentów w szpitalach z zakładem rewaskularyzacji na miejscu i 10% dla pacjentów w szpitalach bez takich urządzeń, co stanowi do 25 procent niedopełnienia Częstość niedostatecznej angiografii stwierdzona przez Guadagnoli et al. wśród pacjentów z klasą I w American College of Cardiology-American Heart Association (ACC-AHA) było 63 procent w przypadku osób prowadzących opiekę medyczną i 85 procent w przypadku pacjentów, którzy zostali przyjęci do szpitali bez leczenia angiograficznego; liczby te wskazują na znacznie wyższy wskaźnik niedostatecznej angiografii wieńcowej niż wśród beneficjentów opłaty (54 procent ogółem i 69 procent pacjentów w szpitalach bez urządzeń do angiografii). Wskaźniki te można wytłumaczyć różnicami w postawach pacjentów, możliwościami lekarza w uzyskaniu świadomej zgody lub w postawie lekarzy w przypadkach, w których pacjenci nie są w stanie wyrazić zgody. Mimo że uwzględniono niektóre cechy potencjalnie predykcyjne (wiek, rasę lub grupę etniczną oraz niektóre zmienne kliniczne), inne czynniki, takie jak status poznawczy, poziom wykształcenia, sytuacja finansowa i indywidualne skłonności do podejmowania ryzyka, mogły dostarczyć istotnych informacji i uwzględnić różnice w zachowaniu . Jednak wywiady z pacjentami pozwoliłyby autorom zidentyfikować rozmieszczenie pacjentów, którzy odrzucili procedury.
Aldo Mariotto, MD
Urząd ds. Zdrowia nr 6 Friuli Occidentale, 35100 Padwa, Włochy
Odniesienie1. Leape LL, Hilborne LH, Bell R, Kamberg C, Brook RH. Niewykorzystanie procedur kardiologicznych: czy kobiety, mniejszości etniczne i osoby nieubezpieczone nie otrzymują wymaganej rewaskularyzacji. Ann Intern Med 1999; 130: 183-192
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Guadagnoli i in. informują, że z ponad 50 000 pacjentów z Medicare przebadanych po ostrym zawale mięśnia sercowego, 44 procent miało wskazania ACC-AHA dla klasy I dla angiografii, chociaż tylko 46 procent z opłatą za usługi i 37 procent zarejestrowanych opiekunów z takimi wskazaniami przeszło angiografia. Ten artykuł wydaje się sugerować, że najlepiej przynajmniej 44 procent starszych pacjentów, którzy przeszli ostry zawał mięśnia sercowego, powinno otrzymać angiografię.
Wcześniejsze badanie Tu et al.1 wykazało, że starsi pacjenci z Medicare częściej poddawani są angiografii wieńcowej niż podobna populacja w Kanadzie (34,9% w porównaniu z 6,7%), jednak te dwie populacje miały identyczne roczne wskaźniki umieralności.
Byłbym niechętny, aby zalecić, aby stopień angiografii po zawale mięśnia sercowego w Kanadzie był zwiększony o czynnik większy niż sześć, aby był zbieżny z zaleceniami klasy ACC-AHA I. Być może powinniśmy domagać się znacznie większej naukowej kontroli ACC-AHA. Wskazania AHA klasy I dla angiografii po zawale mięśnia sercowego przed zastosowaniem tego standardu u naszych pacjentów.
Michael G. Kaplan, MD
Centrum Medyczne Maimonides, Brooklyn, NY 11219
Odniesienie1. Tu JV, Pashos CL, Naylor CD i in. Zastosowanie procedur kardiologicznych i wyników leczenia u pacjentów w starszym wieku z zawałem mięśnia sercowego w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. N Engl J Med 1997; 336: 1500-1505
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Guadagnoli odpowiada:
Do redakcji: Dr van Amerongen sugeruje, że ponieważ dane z projektu Cardiovascular Project odzwierciedlają opiekę podaną w połowie lat 90., nasze wyniki nie zasługują na poważną uwagę Pomimo swojego wieku, pozostają one najbardziej reprezentatywnymi i bogatymi klinicznie danymi, z których można zapoznać się z opieką nad pacjentami Medicare z os
[hasła pokrewne: zwichnięty kciuk, stomatolog włocławek, zator tluszczowy ]
[patrz też: tętniak przegrody międzyprzedsionkowej bez cech przecieku, choroby mortona, naproxen hasco ]